«Доктор, у меня от статинов мышцы "сохнут", суставы болят".

Эта жалоба — одна из самых частых в моей практике Но эти симптомы не являются побочными действиями статинов. На самом деле побочными действиями считается рабдомиолиз( тяжёлое поражение мышц) (встречается менее чем в 0,1% случаев) и миалгии ( мышечные боли), которые заставляют пациентов бросать лечение .
Как не пропустить побочку, но и не оставить человека без защиты от инфаркта?
🤔 Миалгия, миозит или рабдомиолиз?
· Миалгия (наиболее часто). Боль в мышцах при нормальном уровне КФК ( фермент креатинфосфокиназа). В норме у мужчин КФК < 170-195 Ед/л, у женщин < 145-170 Ед/л
· Миозит. Мышечные симптомы + повышение КФК (обычно менее 10 норм).
· Рабдомиолиз. Тяжелое поражение с подъемом КФК > 10 раз от верхней границы нормы, часто с повышением креатинина и миоглобинурией ( из- за появления в моче белка миоглобина моча становится красно- бурой) .
🎯 Как заподозрить именно статиновую миалгию?
Она имеет типичные черты, которые отличают её от случайных болей :
1. Симметричность: болят крупные мышцы с обеих сторон.
2. Локализация: страдают проксимальные отделы — чаще всего бедра (тяжело подниматься по лестнице), ягодицы, спина, плечевой пояс.
3. Характер: боль может быть как ноющей, так и в виде скованности или слабости ("ватные ноги").
4. Связь с нагрузкой: иногда симптомы усиливаются при физической активности.
5. Временная связь (ключевой признак!):
· Появляются после начала приема статина или повышения дозы.
· Проходят после отмены (обычно в течение 2–4 недель).
· Возникают вновь при повторном назначении .
Существует опросник, который помогает оценить вероятность того, что симптомы связаны именно со статином- индекс SAMS-CI (Statin-Associated Muscle Symptom Clinical Index). Он учитывает эти параметры:
1. Мышечные симптомы: симметричные боли в крупных мышцах (бедра, спина, ягодицы) дают больше баллов, чем мелкие несимметричные:
Симметричная боль в сгибателях бедра/бедренной кости - 3б , в икре - 2 б, в проксимальных мышцах верхних конечностей - 2 б
Асимметричная, неспецифическая или периодическая боль - 1 б
2. Временная связь:
Начало симптомов :
✔️< 4 недель от начала приёма статина - 3 б
✔️ на 4–12 неделе - 2 б
✔️> 12 недель - 1 б
3. Прекращение симптомов после прекращения приема::
✔️< 2 недель) - 2 б
✔️2-4 недели) - 1
Нет улучшения после прекращения приема (>4 недель) - 0
4. Подобные симптомы возникают при повторном применении :
✔️в течение < 4 недель - 3
✔️через 4–12 недель - 1через 12 недель или не повторяются - 0
❗Клиническая оценка миалгии, вызванной статинами :
✔️Вероятная статиновая миопатия - 9-11 баллов
✔️Возможная - 7-8
✔️Маловероятная - <7
Что делать?
Если появились жалобы на боли в мышцах, не спешите навсегда вычеркивать статины из его жизни. Алгоритм действий следующий :
Шаг 1. Исключаем рабдомиолиз
· Сдайте анализ крови на КФК.
· Если КФК > 5-10 норм или есть темная моча, слабость — статины отменить немедленно! Э Госпитализация и инфузионная терапия .
· Если КФК в норме или умеренно повышен (< 5 норм) — идем дальше.
Шаг 2. Временная отмена
· Отменяем статин на 2–4 недели.
· Оцениваем динамику: прошли симптомы? Если нет — ищем другую причину (остеохондроз, ревматологию, гипотиреоз). Если да — высока вероятность САМС.
Шаг 3. Как дальше действовать, если у пациента высокий сердечно-сосудистый риск:
1. Если симптомы появились на высокой дозе статина, а целевой ХС-ЛПНП можно достичь меньшей дозой- можно сначала снизить дозу, например розувастатин с 20 мг до 10 мг.
2. Либо сменить на альтернативный статин. Разные статины метаболизируются разными путями. Попробовать заменить розувастатин на аторва или аторвастатин на питавастатин или правастатин (менее липофильные) .
3 . Альтернативный режим дозирования: Прием розувастатина или аторвастатина через день.
4. Переход на комбинированную терапию Золотой стандарт при непереносимости. Статин в низкой/средней дозе + Эзетимиб .
5 .Пациентам очень высокого риска, у которых не удается достичь целей на фоне комбинаций или полной непереносимости статинов назначаются Ингибиторы PCSK9 - Эволокумаб, Алирокумаб .
Ну а ,,сохнут мышцы" и становятся дряблыми совсем не из- за статинов, а из- за отсутствия тренировок, появились боли в сутавах- скорее всего развился артрозо- артрит. Его причину надо искать, эти боли не из- за статинов.
Выводы:
1. Не игнорируйте жалобы на мышцы, но и не отменяйте статин панически, не оценив КФК и динамику.
2. Помните про "правило 2x2": симптомы появились в течение 2 месяцев после старта терапии и прошли в течение 2 недель после отмены? Это практически диагноз.
3. Используйте SAMS-CI, чтобы документально подтвердить наличие непереносимости.
4. Не сдавайтесь после первой неудачи. Смена препарата, снижение дозы или добавление эзетимиба в 70–80% случаев решают проблему и позволяют сохранить пациенту кардиопротективную терапию .
А как часто вас беспокоят статиновые миалгии? Что делали?